Fiche Médicale Chef iwwer 18 Joer Et gëllt déi allgemeng Dateschutzerklärung vun de „Käerjenger Guiden a Scouten“. La déclaration générale de protection des données des „Käerjenger Guiden a Scouten“ est applicable. Fiche médical Chef iwwer 18 Joer Step 1 of 5 - Coordonnéeë vum Member / coordonnées du membre 20% Numm / Nom:* Virnumm / Prénom Numm / Nom Branche:*WëllfcherAvExCaraPioRaRoAlbatrossE-Mail* E-Mail aginn / taper E-Mail E-Mail bestätegen / confirmer E-Mail Matricule:*Krankekees / Caisse de maladie:*béidsäiteg Kopie vun der Krankekeesskaart / copie des deux faces de la carte de Sécurité Sociale* Drop files here or Accepted file types: jpg, png, pdf, jpeg. Datum vun der leschter Impfung géint de Starrkrampf / Date de la dernière vaccination contre le tétanos:* DD MM YYYY Rezent Kopie vun der Impfkaart / Copie récente de la carte de vaccination* Drop files here or Accepted file types: jpg, png, pdf, jpeg. Medezinesch Virgeschicht / Antécédents médicaux: (z.B. Krankheeten, Operatiounen, Behënnerungen, …) / (p.ex. maladies, opérations, handicaps, …)Allergien / Allergies:Allergien / Allergies:Eventuell Behandlung / Traitement éventuel: (Iessen, Planzen, Déieren, Medikamenter, …) / (aliments, plantes, animaux, médicaments, …)Ech muss Medikamenter huelen / Je dois prendre des médicaments:*Ja / OuiNee / NonMedikamenter déi regelméisseg musse geholl ginn / Médicaments devant être pris régulièrement:*Medikament/médicamentDosis/dosagemoies/mëttes/owes // matin/midi/soirvirum/nom Iessen // avant/après les repas (z.B. all Dag) / (p.ex. tous les jours)Spezielle Regime, deen eventuell muss agehale ginn / Régime particulier éventuel: Wien soll am Noutfall kontaktéiert ginn / Qui contacter en cas d’urgence:* Virnumm / Prénom Numm / Nom Tel.:*Coordonnéeë vun den Eltere fir de Noutfall / Coordonnées des parents en cas d’urgence: Virnumm / Prénom Numm / Nom Tel.:*Hausdokter / Médecin traitant:* Numm / Nom Tel.:* Weider Bemierkungen / Remarques supplémentaires: Décharge:Am Fall wou mäin Gesondheetszoustand géing eng dréngend Decisioun erfuerderen, an ouni kënnen dës Entscheedung selwer ze huelen, iwwerloossen ech dem behandelnden Dokter d’Initiativ fir d’Wiel vun all Analyse, medezinescher Behandlung oder chirurgescher Interventioun déi hie fir néideg fënnt. / Au cas où mon état de santé réclamait une décision urgente, et à défaut de pouvoir moi-même prendre cette décision, je laisse l’initiative au médecin traitant pour le choix de tout examen, traitement médical ou intervention chirurgicale qu’il jugera nécessaire.Numm / Nom:* Virnumm / Prénom Numm / Nom Ënnerschrëft / Signature*Et gëllt déi allgemeng Dateschutzerklärung vun de "Käerjenger Guiden a Scouten". La déclaration générale de protection des données des "Käerjenger Guiden a Scouten" est applicable.NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
